מדוע מומלץ להתחיל את ההריון במשקל תקין?   השלכות השמנה על פוריות נשים, הריון ולידה

 

ירידה במחזורי הביוץ, תת פוריות ובעיקר סיבוכים בהריון ובלידה. על הסיכונים, הסיבוכים ואפשרויות הטיפול בנשים שמנות בגיל הפריון

 

 

השמנת יתר היא בעיה רפואית כלל עולמית ההולכת וגדלה ויש המגדירים אותה כמגיפה. השפעות שליליות של השמנת יתר כוללות סוכרת, מחלת לב כלילית, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם, סוגי סרטן שונים והפרעות שינה. מגזר רחב ובולט מבין הסובלים מהשמנת יתר הן נשים בגיל הפריון המהוות כמחצית מסך החולים. השמנת יתר בקרב נשים אלו משפיעה לרעה על הפוריות שלהן, על מהלך ההריון ועל תוצאות הלידה.

השמנת יתר כרוכה בסינדרום שחלות פוליציסטיות. אצל נשים שמנות, אם קיים סינדרום זה ובין אם לא, נצפית ירידה במחזורי הביוץ וירידה בפריון. בנוסף גורמת ההשמנה למחלות שונות המביאות לסיבוכים בהריון ובלידה כדוגמת סוכרת הריון, יתר לחץ דם בהריון ורעלת הריון. בנשים שמנות קשה יותר לבצע בדיקות הריון כמו אולטרסאונד ותוצאות הבדיקות פחות מדויקות. כמו כן, נצפה צורך שכיח יותר בניתוחים קיסריים ונודע סיכון מוגבר לסיבוכי הריון, הפלות ולמומים עובריים.

המאמר שלפניכם סוקר את ההשלכות על פריון, הריון ולידה של נשים בגיל הפריון הסובלות מהשמנת יתר. בנוסף, מוצעות אפשרויות טיפול הקשורות בעיקר להרזיה לפני הריון, לניתוחים בריאטריים ולמניעת השמנה.

השמנת יתר בגיל הפריון

השמנת יתר היא בעיה רפואית כלל עולמית ההולכת וגדלה, בעיקר בעולם המערבי. בארצות הברית נחשבים כיום יותר מ-15 מיליון איש לחולים בהשמנת יתר ובישראל עומד מספרם של חולים אלה על כ-600 אלף איש. ארגון הבריאות העולמי מעריך ש-54.3 אחוז מהנשים ו-51.7 אחוז מהגברים בארצות הברית יהיו שמנים בשנת 20151-2.

 

השמנת יתר היא תופעה נפוצה בקרב נשים בגיל הפריון (גילאים 18-45). באנגליה ובמדינות מערביות, חמישית מהנשים ההרות סובלות מהשמנה2. בבריטניה, שיעור הנשים בגיל הפריון הסובלות מהשמנת יתר צפוי לעלות מ-24.2 אחוז ב-2005 ל-28.3 אחוז בשנת 20151.

 

בישראל עולים שיעורי ההשמנה משנה לשנה ובסקרי משרד הבריאות נמצא כי 58.8 אחוז מאוכלוסיית הנשים בישראל סובלות מעודף משקל, 25.8 אחוז סובלות מהשמנה עם ערכי BMI מעל 30 וכחמישה אחוזים סובלות מהשמנת יתר חולנית3. שיעור ההשמנה בקרב ילדות ונערות הוכפל ב-25 השנים האחרונות וכיוון שרוב הסיכויים שילדות אלו יגדלו להיות נשים הסובלות מהשמנה, משמעות הדבר שצפויה להתפתח אצלן פגיעה בפריון, במהלך ההריון ובלידה4.

בעיות פריון רבות נובעות מהשמנה ונפוצות בקרב נשים הסובלות מעודף משקל: מחזור וסתי בלתי סדיר או נדיר, סיכון מוגבר לחוסר פריון, יעילות נמוכה של טיפולי פריון וסיכון מוגבר להפלות1-2. נשים שמנות רבות לוקות בסינדרום שחלות פוליציסטיות הנגרם, בין היתר, כתוצאה מהשמנת יתר5-6. השמנת יתר, בין אם בליווי סינדרום שחלות פוליציסטיות ובין אם בלעדיו, גורמת לירידה במחזורי הביוץ ולירידה בפריון. מחקר של הארגון האמריקאי לבריאות נשים מעלה שאפילו עלייה קלה ב-BMI של נשים בגיל 18 ומעלה מהווה גורם סיכון לירידה בפריון7. אולם, נמצא שבעזרת טיפולי הפריה סטנדרטיים ניתן בדרך כלל להתגבר על קשיי פריון אלה.

 

דווקא הסיכונים לאם ולעובר של סיבוכים במהלך ההריון ובלידה מהווים בהקשר זה גורם חשוב וקריטי יותר, כיוון שאין דרכים להתגבר עליהם פרט לירידה במשקל. ירידה במשקל לפני ההריון משפרת באופן משמעותי את מהלכו. במידה שלא, הרי גם כאשר מושג ההריון המיוחל, מביאה השמנת יתר לשיעור מוגבר של סיבוכי הריון: יכולת פחותה יותר של ביצוע בדיקות אולטרסאונד מדויקות, התפתחות סוכרת הריונית, רעלת הריון, עלייה בלחץ הדם, סיכון מוגבר למומים מולדים, סיכון מוגבר ללידת תינוקות במשקל גבוה ועלייה בצורך בניתוח קיסרי. יתרה מכך, תינוקות הנולדים לאמהות שמנות נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות השמנה כבר בתקופת הילדות ובסיכון גבוה להשמנה גם בבגרות8.

 

השמנת יתר ותת פריון

הקשר בין השמנה לתת פריון נובע בעיקרו מירידה במספר מחזורי הביוץ, סדירותם ושכיחותם. המנגנונים העיקריים הגורמים לחוסר ביוץ בנשים שמנות קשורים כנראה להתרחשותם של שינויים אנדוקריניים ומטבולים רבים9. הללו כוללים שינויים במטבוליזם של סטרואידים, שינויים בהפרשה ובפעולת אינסולין והתפתחות סוכרת נלווית9-11. בנוסף, משתנה רמתם של הורמונים מטבוליים נוספים כמו לפטין12, רזיסטין, גרלין ואדיפונקטין9-12. שינויים אלה משפיעים על התפתחות זקיקים, השתרשות העובר ברחם, קיומו והתפתחותו. נמצא שגם במידה שכן מתקיימים מחזורי ביוץ תקינים בנשים שמנות, מתגלה קושי גדול יותר להשגת הריון אצלן בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין13.

 

אחת התסמונות השכיחות הקשורות להשמנה וירידה בפריון היא תסמונת שחלות פוליציסטיות, Polycystic Ovarian Syndrome) PCOS)5,6. תסמונת זו קיימת בארבעה עד שבעה אחוזים מכלל הנשים, אולם שכיחותה עולה עד 61 אחוז בקרב נשים במשקל עודף6. התופעה מאופיינת בחוסר ביוץ כרוני, עודף אנדרוגנים וסימפטומים נלווים כמו שיעור יתר, אקנה, התקרחות, ירידה בפוריות ושיעור גבוה של הפלות14. השמנת יתר ידועה כגורם העיקרי בהתפתחות סינדרום שחלות פוליציסטיות5-6,14.

 

ההערכה היא ש-60-35 אחוז מהנשים הלוקות בתסמונת זו הן נשים הסובלות מהשמנת יתר. כך עולה המסקנה שנשים שמנות עם שחלות פוליציסטיות סובלות יותר מחוסר ביוץ ומתת פריון בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין6. כתוצאה מכך, נשים שמנות רבות פונות למרכזי פריון. הן נזקקות לעתים ליותר מחזורים של גירוי הורמונלי ליצירת זקיקים והשראת פריון בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין. אולם באופן כללי, שיעורי ההצלחה של טיפולים להשגת הריון דומים בשתי הקבוצות. כך לדוגמה, לאחר שלושה מחזורי טיפול להשראת פריון עומדים שיעורי הכניסה להריון על 41 אחוז בנשים שמנות בהשוואה ל-50 אחוז בנשים עם משקל גוף תקין5. מכאן, שאפשר לראות בתת פריון אצל נשים הסובלות מהשמנה בעיה קלה יחסית הניתנת לפתרון בדרכים ידועות.

 

השמנה וסיכוני הריון

הריון בנשים שמנות, בין אם הושג באופן טבעי או לאחר טיפולי הפריה, כרוך בסיכוני הריון ובסיבוכים רבים כמו לדוגמה שיעור מוגבר של הפלות מוקדמות והפלות חוזרות15,16. הגורמים לסיבוכים אלה הם בעיקר הורמונליים ומטבוליים, כפי שהוזכר לעיל, ובעיקר כתוצאה מרמות גבוהות של אינסולין בדם ותופעת העמידות לאינסולין11.

 

סיבוכים הריוניים בנשים שמנות כוללים לחץ דם לא מאוזן, רעלת הריון, סוכרת הריונית, התפתחות קרישי דם ותסחיפים, דלקות ושינויים במצב הרוח17. במחקר אוכלוסייתי רחב היקף (אלפי משתתפות) נערכה השוואה של סיבוכי הריון בין שלוש אוכלוסיות נשים: נשים בעלות משקל תקין (BMI 20-26), נשים שמנות (BMI 35-40) ונשים שמנות חולנית (BMI מעל 40)18. החוקרים מצאו התאמה חיובית חזקה בין גובה ה-BMI של הנשים ההרות לבין מספר סיבוכי הריון שכיחים. כך לדוגמה, שכיחות רעלת הריון הייתה גבוהה פי חמישה ופי 3.9 בנשים הסובלות מהשמנה חולנית ובנשים שמנות, בהתאמה, לעומת נשים בעלות משקל תקין. נמצא גם שבנשים הסובלות מהשמנה חולנית, שיעור ההפלות ושיעור הניתוחים הקיסריים גבוה פי שלושה מזה שבנשים בעלות משקל תקין.

 

בנוסף לסיבוכי הריון אלה, יכולת ביצוע מדויק של בדיקות אולטרסאונד בעת ההריון נפגעת בנשים שמנות. נמצא שבדיקות אלו, הנערכות בשבועות 22-24 להריון, אינן מדויקות בעשרה אחוזים מהנשים השמנות וכך נפגעת יכולת זיהוי מוקדם של מומים בעובר19.

 

השילוב של הסיכונים הנצפים לאם ולעובר מחייב נשים אלה לירידה במשקל טרם הכניסה להריון. על מנת לקיים הריון תקין ולהביא לעולם תינוק בריא, מומלץ לעשות כל מאמץ על מנת להפחית במשקל, לפני תכנון ההריון.

 

השמנה וסיכוני לידה

 

השמנה קשורה גם לעלייה בסיכוני לידה ולעלייה בשיעור סיבוכים עובריים. מחקרים מראים ששיעור תמותת עוברים תלוי ב-BMI של האם ההריונית ועולה פי שלושה בנשים שמנות18. שיעורי לידה מוקדמת של פגים גבוהים יותר בנשים שמנות, לעומת נשים עם משקל תקין, בעיקר בשל רעלת הריון. בקרב נשים הסובלות מהשמנה חולנית (ערכי BMI מעל 40), אחת מתוך 121 נשים תלד ולד מת18.

 

שיעור הסיבוכים הקשורים בהתפתחות ולידה תקינה של העובר גבוה יותר בנשים שמנות. סיבוכים אלה כוללים מצוקה עוברית, התפתחות עוברית לא תקינה, מצג לא תקין של העובר ברחם והיתקעות כתף בתעלת הלידה17-19. שיעור מומים התפתחותיים בעוברים של נשים שמנות עולה בשבעה אחוזים בכל תוספת של נקודת BMI מעל ערכים של 2520. בנוסף, עולה הסיכון להתפתחות עצבית אבנורמלית (neural tube defects) בעוברים של נשים שהיו שמנות קודם להריונן.

 

פתרונות

 

שיעור הצלחת טיפולי ההפריה בנשים שמנות קרוב לשיעורי ההצלחה הרגילים ולפיכך אינו מהווה בעיה מהותית. יש להדגיש בפני נשים שמנות דווקא את השיעור המוגבר של סיבוכים הקשורים למהלך ההריון עצמו, ללידה ולבריאותם של יילודיהן. לכן, מומלצת מאוד ירידה במשקל לפני התחלת טיפולי פוריות ולפני כניסה להריון. ירידה במשקל, אפילו של חמישה עד עשרה אחוזים בלבד ממשקל הגוף משפרת בנשים אלו פרמטרים פיזיולוגיים רבים, כולל מאזן הורמונלי (בנשים עם וללא סינדרום שחלות פוליציסטיות), רגישות לאינסולין וסדירות מחזורי ביוץ. כל אלה ואחרים מעלים מאוד את הסיכוי להריון וללידה תקינים21. אולם, למרות נתונים אלה, נשים רבות מתעלמות מעצת הרופאים לרדת במשקל וחוזרות שוב ושוב למרכזי טיפול להגברת הפוריות.

 

ירידה ריאלית במשקל ניתנת למימוש בתוך חצי שנה על ידי שינוי באורח החיים הכולל שילוב של פעילות גופנית ודיאטה מאוזנת. נשים בעלות ערכי BMI הגבוהים מ-30 יזכו לירידה משמעותית יותר במשקל במידה שישלבו גם תרופות הרזיה.

 

פריון, הריון ולידה לאחר ניתוחים בריאטריים

 

ניתוחים בריאטריים להרזיה, שהופכים למקובלים יותר ויותר, בשילוב סביבה תומכת ושינוי באורח החיים מסייעים לנשים הסובלות מהשמנה חולנית לרדת באופן משמעותי במשקל, להרות, לקיים הריון ולידה תקינים וללדת תינוקות בריאים1,22-27. כך למשל מתארת הספרות המקצועית 35 נשים שסבלו מהשמנת יתר חולנית, ניסו להיכנס להריון באמצעות טיפולי פוריות ונכשלו. לאחר שעברו ניתוח להרזיה הצליחו כל 35 הנשים להרות24. במחקר אחר ילדו 40 אחוז מהנבדקות תינוקות במשקל לידה גבוה וחריג מהנורמה. לאחר שעברו ניתוח להרזיה וילדו יילוד נוסף, הצליחו 80 אחוז מהנשים ללדת תינוק במשקל לידה תקין25. חוקרים אחרים שבדקו שבעה מקרים של יתר לחץ דם הריוני וארבעה מקרים של סוכרת הריונית לפני ואחרי ניתוח להרזיה, גילו שכל הנשים שנבדקו וסבלו מאותן מחלות בזמן ההריון הראשון, טרם הניתוח הבריאטרי, הצליחו להחלים מהן לחלוטין בזמן ההריון השני26. באופן כללי, מסכמים החוקרים, הריון לאחר ניתוח בריאטרי הוא בטוח יותר מהריון של אישה שנותרה שמנה, אפילו אם הניתוח גרם לחסרים תזונתיים27.

 

ניתוח בריאטרי מסייע לסובלים מהשמנת יתר להפחית במידה רבה ממשקלם ובקצב מהיר למדי. בעבר, נתפש סוג זה של ניתוח כמוצא אחרון לביצוע הרזיה. כיום, ניתוחים בריאטריים מתבצעים בשכיחות גבוהה יותר, בין היתר בשל אחוזי הצלחה גבוהים בהרבה בהשוואה לתכניות דיאטה ופעילות גופנית בלבד. כמו כן, ככל שעולה מספרם של הלוקים בהשמנת יתר חולנית, עולה מספר האנשים העומדים בקריטריונים לניתוח ומספר אלה העוברים אותו. כתוצאה מכל זאת, מספר רב יותר של נשים בגיל הפוריות עוברות ניתוחים בריאטריים להרזיה. צוות רופאים ניסה לבדוק כיצד ניתוחים אלה משפיעים על ההריונות העתידיים של נשים שעברו אותו, על בריאותן ועל בריאות ילדיהן28. זוהו ונסקרו 75 מחקרים רלוונטיים כדי לקבל תמונה כללית על ממצאי שאלה זו. נמצא שסיכוייהן של נשים שעברו את הניתוח ללקות בסוכרת הריונית או ביתר לחץ דם נמוכים מאלה שלא עברו ניתוח בריאטרי. כמו כן, סיכוייהן להריונות ולידות תקינים גבוהים יותר. סקירת תוצאות המאמרים הללו הראתה גם שמצב העוברים והיילודים טוב יותר. נספרו פחות לידות מוקדמות ויותר תינוקות נולדו במשקל תקין בהשוואה ללידות של נשים שלא הפחיתו ממשקלן28.

 

לסיכום, השמנת יתר מביאה אמנם לפגיעה בפריון, בעיקר עקב ירידה במחזורי הביוץ, אך ניתן לרוב להתגבר על קשיים אלה באמצעים טיפוליים סטנדרטיים. דווקא הסיכונים לאם ולעובר מהווים פקטור חשוב יותר, שכן אין דרכים להתגבר עליהם פרט לטיפולי הרזיה. הוכח באופן חד משמעי כי ירידה במשקל לפני ההריון משפרת באופן משמעותי את תוצאותיו. לפיכך, מומלצים טיפולים יעילים ומוכחים לשינוי אורח החיים בשילוב עם תרופות להרזיה או ניתוחי הרזיה בקרב נשים שמנות, עוד לפני נסיונות הכניסה להריון. יש צורך לעודד טיפולים אלה להפחתה במשקל עוד בשלב תכנון ההריון ולהטמיעם במרכזי ייעוץ לטיפול בהשמנה ובפריון.